Formularze do pobrania

 1. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

1a) ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO (SR-1Z)

1b) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30 C, ART. 30E I ART. 30 F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 261, Z PÓŹN. ZM.) (ZSR-05)

1c) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (ZSR-07)

1d) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAŁ UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEŚCIOMIESIĘCZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOŚREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO (ZSR-08)

1e) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO – WYCHOWAWCZYM (ZSR-10)

1f) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (ZSR-12)

1g) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH UZYSKANYCH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY

1h) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH UTRACONYCH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY W SPRAWACH O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH, ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

3. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

3a) ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (FA-1 ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO (FA-1Z)

3b) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.) ZFA-03

3c) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY (ZFA-05)

3d) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O MIEJSCU ZAMIESZKANIA, WIEKU, ZATRUDNIENIU I SYTUACJI EKONOMICZNEJ OSÓB ZOBOWIĄZANYCH WZGLĘDEM OSOBY UPRAWNIONEJ DO ALIMENTACJI, INNYCH NIŻ DŁUŻNIK ALIMENTACYJNY

4. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

5. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO OD 1 STYCZNIA 2024

5a) OŚWIADCZENIE O PODLEGANIU UBEZPIECZENIU SPOŁECZNEMU

5b) WNIOSEK O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM CZŁONKÓW RODZINY

5c) OŚWIADCZENIE O POSIADANIU TYTUŁU DO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO U CZŁONKÓW RODZINY

5d) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO DO 31 GRUDNIA 2023

6. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

7. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

7a) ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA (SR-2Z)

7b) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH SWOICH ALBO CZŁONKA RODZINY OSIĄGNIĘTYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY, INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREŚLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PÓŹN. ZM.) (ZSR-05)

7c) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WIELKOŚCI JEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO ALBO GOSPODARSTWA CZŁONKA RODZINY WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY (ZSR-07)

8. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO

9. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ZA ŻYCIEM

9a) WZÓR ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO LUB WYSTAWIONEGO PRZEZ POŁOŻNĄ POTWIERDZAJĄCE POZOSTAWANIE KOBIETY POD OPIEKĄ MEDYCZNĄ NIE PÓŹNIEJ NIŻ OD 10. TYGODNIA CIĄŻY DO PORODU

9b) PRZYKŁADOWY WZÓR ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCEGO ZDIAGNOZOWANIE CIĘŻKIEGO I NIEODWRACALNEGO UPOŚLEDZENIA ALBO NIEULECZALNĄ CHOROBĘ ZAGRAŻAJĄCĄ ŻYCIU, KTÓRE POWSTAŁY W PRENATALNYM OKRESIE ROZWOJU DZIECKA LUB W CZASIE PORODU

10. WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA FINANSOWANEJ ZE ŚRODKÓW WŁASNYCH GMINY

11. WZÓR ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO LUB WYSTAWIONEGO PRZEZ POŁOŻNĄ POTWIERDZAJĄCE POZOSTAWANIE KOBIETY POD OPIEKĄ MEDYCZNĄ NIE PÓŹNIEJ NIŻ OD 10. TYGODNIA CIĄŻY DO PORODU

12. WNIOSEK O PRZEKAZYWANIE ŚWIADCZEŃ NA KONTO BANKOWE

13. OŚWIADCZENIE O WYKONYWANIU PRACY POZA GRANICAMI POLSKI

14. Oświadczenie dla potrzeb ustalenia ustawodawstwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych

15. Klauzula informacyjna

16. Dodatek osłonowy